Лечение ревматизма антибиотиками. Клиническая картина и течение заболевания

В современной ревматологии проблема инфекционной патологии стоит достаточно остро. Это обусловлено в первую очередь участием различных инфекционных агентов в развитии ревматических заболеваний, при которых микроорганизмы играют триггерную роль, запуская иммунопатологические механизмы воспаления. Не менее сложную задачу представляет собой борьба с сопутствующей инфекцией, нередко осложняющей течение многих ревматических заболеваний из-за нарушения иммунного статуса, обусловленного как основным заболеванием, так и применением иммуносупрессивных препаратов.

Несмотря на обширный арсенал антимикробных средств, разработанных и внедренных в клиническую практику в течение последних 50 лет, вопросы рациональной терапии инфекционной патологии при ревматических заболеваниях по-прежнему требуют к себе самого пристального внимания как в научном, так и в практическом плане. Выявление новых возбудителей, нарастающая роль условно-патогенной микрофлоры, увеличение числа резистентных микроорганизмов, неполноценность иммунного ответа, вопросы переносимости и взаимодействия с противоревматическими препаратами - это далеко не полный перечень проблем, стимулирующих поиск и разработку новых схем и методов антибактериальной терапии в ревматологии.

В настоящее время накоплено большое количество данных, свидетельствующих о важнейшей роли β-гемолитического стрептококка группы А в возникновении и развитии острой ревматической лихорадки.

В исследованиях последних лет показана тесная ассоциация заболевания с высоковирулентными («ревматогенными») А-стрептококковыми штаммами, компоненты которых обусловливают иммунизирующий эффект и развитие иммуноопосредованного патологического процесса. Высокая чувствительность данного возбудителя к природным и полусинтетическим пенициллинам позволяла успешно проводить антибактериальную терапию А-стрептококковых носоглоточных инфекций в течение нескольких десятилетий и таким образом осуществлять один из важнейших принципов первичной и вторичной профилактики острой ревматической лихорадки. Однако, несмотря на то что β-гемолитический А-стрептококк по-прежнему сохраняет полную чувствительность к пенициллиновым антибиотикам, в последние годы появились определенные проблемы в терапии фарингитов и тонзиллитов, вызванных этим микроорганизмом. Частота неудач применения пенициллина при данных формах инфекций достигает 38%. В качестве одной из наиболее вероятных причин этого явления рассматривается гидролиз пенициллина специфическими ферментами - (β-лактамазами, которые продуцируются микроорганизмами - копатогенами (S. aureus, Н. influenzae, В. catarrhalis), присутствующими в глубоких тканях миндалин при хроническом тонзиллите.

В связи с изложенным препараты пенициллинового ряда сохраняют свою роль в качестве терапии выбора только при лечении острого стрептококкового тонзиллофарингита. Вопрос о назначении конкретного антибиотика и пути его введения должен быть решен лечащим врачом в зависимости от клинической ситуации и исполнительности больного. Так, в случае развития острой ревматической лихорадки, несомненно, показано назначение бензилпенициллина (пенициллин G) в суточной дозе 2-4 млн ЕД у подростков и взрослых и 750 000-1 000 000 ЕД у детей в течение 10 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатин-бензилпенициллин). При острой А- стрептококковой носоглоточной инфекции у лиц молодого возраста, имеющих факторы риска развития острой ревматической лихорадки (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия и т.д.), также целесообразно применение бензилпенициллина по вышеуказанной схеме с последующей однократной инъекцией бензатин-бензилпенициллина. Во всех остальных случаях возможен 10-дневный курс лечения оральными пенициллинами. В настоящее время оптимальным препаратом из этой группы представляется амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95,40 и 50% соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17, 22 и 80% соответственно). Рекомендуемая схема применения амоксициллина - 1,5 г (для взрослых и детей старше 12 лет) и 750 мг (для детей от 5 до 12 лет) в сутки в 3 приема в течение 10 сут.

Наряду с пенициллинами заслуживает несомненного внимания представитель оральных цефалоспоринов I поколения цефадроксил, высокая эффективность которого в терапии А-стрептококковых тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в многочисленных клинических исследованиях. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин). Наряду с высокой противострептококковой активностью преимуществами этих препаратов являются способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции, более короткий (в частности, для азитромицина) курс лечения, хорошая переносимость. Применение эритромицина - первого представителя антибиотиков данного класса в настоящее время существенно снизилось, особенно в терапевтической практике, поскольку он наиболее часто по сравнению с другими макролидами вызывает нежелательные эффекты со стороны желудочно- кишечного тракта, обусловленные его стимулирующим действием на моторику желудка и кишечника.

Антибиотики-линкозамины (линкомицин, клиндамицин) назначают при А-стрептококковых тонзиллитах и фарингитах только при непереносимости как бета-лактамов, так и макролидов. Широкое применение этих препаратов при данных нозологических формах не рекомендуется во избежание утраты их роли как средств выбора для лечения инфекционной патологии костно-суставной системы. Известно, что при частом применении оральных пенициллинов чувствительность к ним со стороны зеленящих стрептококков, локализующихся в полости рта, существенно снижается. Поэтому у данной категории пациентов, особенно у больных ревматическими пороками сердца, линкозамины рассматриваются как препараты первого ряда для профилактики инфекционного эндокардита при выполнении различных стоматологических манипуляций.

При наличии хронического рецидивирующего А-стрептококкового тонзиллита, фарингита высока вероятность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими бета-лактамазы. В этих случаях целесообразно проведение курса лечения ингибиторзащищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) или оральными цефалоспоринами II поколения (цефуроксим), а при непереносимости бета-лактамных антибиотиков - линкозаминами. Указанные антибиотики также рассматриваются как препараты второго ряда для случаев безуспешной пенициллинотерапии острых стрептококковых тонзиллитов и фарингитов (что чаще встречается при использовании феноксиметилпенициллина) (см. таблицу). Универсальной же схемы, обеспечивающей 100% элиминацию А-стрептококка из носоглотки, в мировой клинической практике не имеется.

Лечение А-стрептококковой инфекции глотки

Форма	Антибиотик	Суточная доза	Длительность лечения (дни)
Острый тонзиллофарингит	Бензилпенициллин	См. текст	См. текст
	Амоксициллин
	Макролиды:
	спирамицин	6 млн ЕД в 2 приема	10
	азитромицин	0,5 г - 1-й день, затем 0,25 г в 1 прием
	рокситромицин	0,3 г в 2 приема
	кларитромицин	0,5 г в 2 приема
	Оральные цефалоспорины:
	цефадроксил	1 г в 2 приема
Хронический рецидивирующий тонзиллофарингит	амоксициллин/клавуланат	1,875 г в 3 приема
	цефуроксим аксетил	0,5 г в 2 приема
Препараты резерва	Линкозамины:
	линкомицин	1,5 г в 3 приема
	клиндамицин	600 мг в 4 приема

Необходимо отметить, что применение тетрациклинов, сульфаниламидов, котримоксазола и хлорамфеникола при А-стрептококковой инфекции глотки в настоящее время не оправдано по причине высокой частоты резистентности и, следовательно, низких показателей эффективности терапии.

Обсуждая проблемы применения антибиотиков в терапии и профилактике острой ревматической лихорадки, нельзя обойти стороной пенициллин пролонгированного действия (бензатин-бензилпенициллин). Применение этого препарата в различных формах, особенно бициллина-5, сыграло огромную роль в профилактике повторных ревматических атак, снизив их число в 4-47 раз. Отмечая большое медицинское и социальное значение бициллинопрофилактики, ряд авторов указывали на недостаточную ее эффективность у 13-37% больных. В качестве возможных причин неэффективности назывались персистирование L-форм стрептококка, аллергогенность препарата (обусловленная, по всей видимости, входящей в его состав новокаиновой солью бензилпенициллина), влекущая за собой его отмену, низкие концентрации антибиотика в сыворотке крови пациентов в отдаленные сроки после внутримышечного введения общепринятых профилактических доз и др. Учитывая изложенное выше и принимая во внимание появление на российском рынке зарубежных бензатин-бензилпенициллинов, представляло несомненный интерес исследование эффективности и переносимости указанных препаратов с целью определения их пригодности для профилактики рецидивов ревматизма.

В настоящее время в Институте ревматологии РАМН накоплен опыт применения нового бензатин-пенициллина (препарат экстенциллин). Препарат назначали в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в 3 нед с целью профилактики А-стрептококкового тонзиллофарингита и последующего возникновения повторных атак ревматической лихорадки у больных с достоверным ревматическим анамнезом. Результаты 3-летнего наблюдения свидетельствуют о высокой и продолжительной активности экстенциллина в отношении А-стрептококковой инфекции и хорошей переносимости, что позволяет рекомендовать его в качестве препарата для эффективной вторичной профилактики острой ревматической лихорадки.

Наряду с этим сравнительное изучение фармакокинетики различных лекарственных форм бензатин-пенициллина показало, что после введения экстенциллина в дозе 2,4 млн ЕД концентрация бензилпенициллина, достаточная для ингибирования β-гемолитического А-стрептококка (>25 нг/мл), сохранялась в течение 3-недельного срока в 83,3% случаев. При инъекции экстенциллина в дозе 1,2 млн ЕД или бициллина-5 в дозе 1,5 млн ЕД указанная концентрация бензилпенициллина определялась на 21-й день в 30 и 0% случаев соответственно. Таким образом, лекарственные препараты бензатин-пенициллина (экстенциллин в дозе 1,2 млн ЕД и бициллин-5 в дозе 1,5 мл ЕД) не обеспечивают достаточной бактерицидной концентрации бензилпенициллина на протяжении рекомендуемого 4-недельного интервала введения.

Другую, не менее важную проблему представляют собой реактивные артриты, особенно урогенные (включая болезнь Рейтера), имеющие тесную взаимосвязь с возникновением или обострением инфекционного урогенитального очага. При этом наиболее значимым этиологическим агентом признается микроорганизм Chlamydia trachomatis.

В многочисленных исследованиях обоснована целесообразность раннего назначения антибиотиков при урогенитальной хламидийной инфекции, что позволяет предупредить развитие реактивных артритов, а в случае его возникновения - контролировать патологический процесс. Хотя мнения о влиянии антибиотиков на суставной синдром противоречивы, тем не менее при устранении урогенитальной инфекции реже возникают рецидивы и хронизация болезни.

В таблице ниже представлены антибиотики, обладающие наиболее высокой противохламидийной активностью и применяемые в комплексном лечении реактивных артритов. Обычно лечение начинают одним из антибиотиков группы макролидов или тетрациклинов, а фторхинолоновые производные используют в качестве препаратов второго ряда. Одновременно назначают противогрибковые средства (нистатин или леворин в дозе 2 млн ЕД в сутки в 4 приема) и поливитамины. Курс лечения должен составлять не менее 4 нед с последующим ежемесячным (как минимум трехкратным) бактериологическим контролем. При наличии сопутствующей патогенной или условно-патогенной микрофлоры мочеполового тракта возможно одновременное или последовательное назначение двух или даже трех антибиотиков. Использование β-лактамных препаратов (пенициллины, цефалоспорины) не рекомендуется ввиду возможности образования под их действием L-подобных форм хламидий, резистентных практически ко всем известным антимикробным средствам. Необходимо подчеркнуть, что 7-10-дневные курсы антибиотикотерапии, применяемые для лечения неосложненного урогенитального хламидиоза, совершенно неэффективны при развитии хламидиозного реактивного артрита.

Антибактериальная терапия урогенитального хламидиоза при реактивном артрите

Антибиотики	Суточная доза	Длительность курса (сут)
Макролиды:
спирамицин	9 млн ЕД в 3 приема
азитромицин	1,0 г в 1-й день, затем 0,5 г в 1 прием
рокситромицин	0,3 г в 2 приема
кларитромицин	0,5 г в 2 приема
Тетрациклины:
тетрациклин	2,0 в 4 приема
метациклин	0,9 г в 3 приема
доксициклин	0,3 г в 3 приема
миноциклин	0,2 г в 2 приема
Фторхинолоны:
офлоксацин	0,6 г в 2 приема
ципрофлоксацин	1,5 г в 2 приема
пефлоксацин	0,8 г в 2 приема
ломефлоксацин	0.4-0,8 г в 1 или 2 приема

В плане перспектив исследований в области антибактериальной терапии урогенитального хламидиоза при реактивных артритов представляет несомненный интерес применение прерывистых курсов антибиотиков, а также сравнительные рандомизированные исследования фторхинолонов нового поколения (грепафлоксацин, клинафлоксацин, гатифлокацин и др.).

В последние годы все больший интерес медицинских специалистов, в том числе ревматологов, привлекает болезнь Лайма, которой посвящена отдельная лекция . Показано, что ранняя (т.е. назначенная по поводу клещевой мигрирующей эритемы) антибактериальная терапия снижает риск развития вторичной эритемы, поражения суставов и сосудов и, таким образом, является важным фактором дальнейшего благоприятного течения болезни Лайма. Выявлена высокая степень корреляции между лечением, начатым в первый месяц болезни, и выздоровлением. Таким образом, при болезни Лайма прогноз четко коррелирует не только с оптимальной антибактериальной терапией, но и с ранними сроками ее начала. Применительно к ревматологии это означает, что своевременная адекватная терапия локальной кожной инфекции по сути является первичной профилактикой развития артрита и других системных проявлений болезни Лайма.

В таблице ниже представлены наиболее распространенные в США схемы начальной антибактериальной терапии болезни Лайма в зависимости от стадии процесса. При неэффективности данного лечения показано (обычно не ранее чем через 3 мес) парентеральное введение пенициллина (20 млн ЕД в сутки с 4-6-часовыми интервалами) в течение 10- 14 сут или цефтриаксона (2 г в сутки внутривенно однократно) в течение 14 сут. При развитии диссеминации боррелий и поздних проявлениях болезни Лайма целесообразно парентеральное введение пенициллина или цефалоспоринов третьей генерации в течение 14-30 сут.

Антибактериальная терапия болезни Лайма

Стадия	Антибиотик	Суточная доза	Длительность курса (сут)
	Доксициклин	0,2 г в 2 приема
	Амоксициллин	2 г в 4 приема
	плюс пробенецид	2 г в 4 приема
	Эритромицин	2 г в 4 приема
	Азитромицин	0,5 г в 1 прием
Лайм-артрит	Доксициклин	0,2 г в 2 приема
	Амоксициллин	2 г в 4 приема

Представляет особый интерес выполненное в России сравнительное рандомизированное проспективное испытание 11 схем лечения у большой группы пациентов с клещевой мигрирующей эритемой. Достоверно лучшие результаты получены при применении доксициклина (0,2 г в сутки per os в течение 14 сут) по сравнению с пенициллином (2 млн ЕД в сутки внутримышечно в течение 10-14 сут) и тетрациклином (1,2 г в сутки в течение 14 дней). Применение цефуроксима в дозе 1 г в сутки в течение 10 сут дало результаты, аналогичные таковым при лечении доксициклином. Оптимальный результат лечения отмечен при назначении антибиотиков в первые 5 дней болезни, при этом длительность курса антибактериальной терапии составляла не менее 14 дней.

В рамках настоящей лекции хотелось бы акцентировать внимание на уже упоминавшихся новых синтетических антимикробных средствах - фторхинолонах, которые в последнее время получили широкое распространение. В Институте ревматологии РАМН накоплен опыт применения трех представителей данного класса препаратов - ципрофлоксацина, пефлоксацина и ломефлоксацина - при лечении инфекций различной локализации (дыхательные пути, урогенитальный тракт, кожа и мягкие ткани) у ревматологических больных. В целом клиническое и бактериологическое излечение от инфекции достигнуто в 78,3% случаев. Побочные явления, частота которых составила 27,4%, были типичными для всех представителей фторхинолонового ряда и включали 3 основных симптомокомплекса: 1) со стороны центральной нервной системы - головокружение, рассеянность внимания, головная боль; 2) со стороны желудочно-кишечного тракта - сухость и «металлический» привкус во рту, чувство дискомфорта в эпигастрии, тошнота; 3) явления фотосенсибилизации и кожная сыпь с зудом. Вследствие выраженности побочных эффектов препараты были отменены у 3,8% больных. Во всех случаях побочные действия расценены как имеющие определенную связь с приемом того или иного фторхинолона. При этом прослежена достоверная зависимость частоты побочных реакций от суточной дозы ломефлоксацина.

В результате проведенного исследования нами были сделаны следующие выводы.

1. Подтверждена эффективность фторхинолонов в терапии урогенитального хламидиоза, что представляется особенно важным для комплексной терапии реактивных артритов и профилактики его развития у лиц, страдающих воспалительными заболеваниями мочеполовой системы.
2. Заслуживает внимания возможность адекватного лечения инфекций бронхолегочной системы (особенно пневмоний) при пероральном применении фторхинолонов. Данное обстоятельство не только создает несомненные удобства для больного, но и приобретает существенное значение при необходимости проведения антибактериальной терапии у пациентов, длительно страдающих ревматоидным артритом, сопровождающимся выраженной амиотрофией, в условиях которой внутримышечное введение антибиотиков в требуемых дозах далеко не всегда приводит к созданию терапевтической концентрации в крови и тканях организма.
3. Высказанное ранее предположение о существовании взаимосвязи между отрицательными реакциями со стороны ЦНС и совместным введением фторхинолонов и НПВП на нашем материале подтверждения не получило. Напротив, отсутствие каких-либо клинически манифестных отрицательных взаимодействий с ГКС и НПВП нами трактуется как одна из положительных характеристик фторхинолонов.

Вместе с тем следует предостеречь от широкомасштабного и бесконтрольного применения фторхинолонов. В частности, присущая этим препаратам потенциальная возможность развития реакций фоточувствительности и стимуляции ЦНС накладывает ограничения на их применение при лечении инфекционной патологии у больных СКВ. Доказанная резистентность большинства штаммов стрептококков к данным препаратам делает нецелесообразным их назначение при острой ревматической лихорадки. Учитывая экспериментальные данные, свидетельствующие об альтеративном воздействии фторхинолонов на суставной хрящ неполовозрелых животных, эти препараты не рекомендуются для применения в детской ревматологии, а также при лечении беременных и кормящих грудью женщин.

Другой пример - тетрациклины. Показано, что препараты данной группы обладают способностью инактивировать металлопротеи назы в синовиальной ткани, подавлять активность фосфолипазы А2? снижать окислительную активацию латентной коллагеназы, ингибировать функциональную активность нейтрофилов (хемотаксис, фагоцитарная активность, образование реактивных форм кислорода). Следовательно, имеется ряд достаточно веских экспериментальных доказательств, свидетельствующих о целесообразности применения тетрациклинов при хроническом воспалении.

Эффективность тетрациклиновых препаратов при ревматоидном артрите была изучена в серии клинических исследований. Наиболее демонстративными являются данные двух крупных, выполненных в двойном слепом режиме испытаний полусинтетического тетрациклинового антибиотика миноциклина у 299 больных ревматоидным артритом. Показано, что назначение миноциклина по 100 мг внутрь дважды в день на срок от 24 до 48 нед приводило к статистически значимому улучшению ряда клинических и лабораторных параметров активности болезни (индекс Ричи, число воспаленных суставов, уровень гемоглобина, СОЭ, С-реактивный белок, IgM-ревматоидный фактор) по сравнению с группой больных, получавших индифферентные вещества. Данные результаты заслуживают серьезного внимания и свидетельствуют о явной перспективности работ в этом направлении.

С другой стороны, доказанный факт ингибирования матриксных металлопротеиназ и выраженное нарастание проникновения тетрациклиновых производных (в частности, доксициклина) в хрящевую ткань, субхондральный костный слой и синовиальную оболочку в присутствии флурбипрофена позволяют сделать вывод о целесообразности проведения клинических испытаний доксициклина при остеоартрозе с предполагаемыми сроками лечения от 12 до 18 мес.

Не меньший интерес с позиции ревматологии представляют и антибиотики-макролиды, которые в нашей стране довольно долго были представлены только эритромицином и олеандомицином, а сейчас являются одним из наиболее интенсивно развивающихся классов антибактериальных средств. В течение последнего десятилетия арсенал макролидов пополнился новыми препаратами, а области их клинического применения заметно расширились. Одним из побудительных моментов для научных исследований в области неантибактериального потенциала макролидов явилась высокая эффективность этих антибиотиков (в частности, рокситромицина, кларитромицина и азитромицина) при диффузном панбронхиолите - заболевании, широко распространенном в Японии и характеризующемся хроническим воспалительным и прогрессирующим деструктивным процессом в бронхиолах, ведущим к нарастанию дыхательной недостаточности. Результаты многочисленных экспериментальных и клинических работ показывают, что макролиды обладают противовоспалительной активностью. Это выражается в ингибировании продукции нейтрофильных протеиназ и экспрессии клеточных молекул адгезии на нейтрофилах, подавлении синтеза провоспалительных цитокинов, угнетении активации энергетического метаболизма в фагоцитирующих клетках (так называемого окислительного взрыва) и, следовательно, уменьшении образования кислородных свободных радикалов при сохранении бактерицидной активности нейтрофилов, а также росте эндогенной продукции глюкокортикостероидов. Следовательно, имеются теоретические предпосылки для клинических испытаний макролидов в терапии хронических воспалительных процессов различной локализации, в том числе и в ревматологии. Хорошая переносимость и низкая токсичность этих препаратов позволяют применять их в течение достаточно длительного времени (до 12 мес и более).

Таким образом, антибиотики, история клинического применения которых насчитывает более полувека, по-прежнему остаются одним из наиболее интересных и перспективных классов лекарственных средств. Работы последних лет выявили ранее неизвестные стороны действия антибиотиков, открывающие новые возможности для их практического использования. Дальнейшее их применение, несомненно, позволит изжить представление об антибиотиках как о препаратах с относительно узкой сферой действия и расширить диапазон показаний для их назначения как в ревматологии, так и в других областях клинической медицины.

Ревматические заболевания представляют собой одну из наиболее распространенных патологий организма человека, и, несмотря на успехи в лечении ревматизма (Р) и пороков сердца, значение их не только в медицинском, но и в социальном аспекте во всем мире трудно переоценить. По данным ВОЗ, более 1/3 случаев временной нетрудоспособности и 10 % общей инвалидности обусловлены ревматическими болезнями.

Практически каждый 8-10-й человек старше 15 лет страдает какой-либо ревматологической болезнью. При этом у лиц молодого возраста инвалидизация при ревматизме превышает этот показатель при ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. По данным национального исследования, проведенного в США в начале 1990-х гг., ревматические заболевания занимают второе место среди болезней взрослого населения. Ежегодно в России пороки клапанов сердца регистрируются более чем у 230 тыс. взрослых больных и 8,3 тыс. пациентов подросткового и детского возраста. Заболеваемость костно-мышечной системы и соединительной ткани имеет неуклонную тенденцию к росту. Несмотря на то что заболевание начинается чаще в детском и молодом возрасте, поражения сердца, возникающие вследствие Р, диагностируются и в зрелом возрасте. Это обусловлено тем, что в настоящее время доминирует ревматизм с латентным течением или малосимптомными проявлениями заболевания.

Ревматология, представляющая собой интегральный медицинский раздел, объединяет целый ряд областей медицины: общую терапию, кардиологию, нефрологию, ортопедию и травматологию, реабилитацию. Тщательность курации и преемственность между различными подразделениями в ведении пациентов с ревматическими процессами являются главными принципами организации медицинской помощи для пациентов с ревматическими заболеваниями. Распознать заболевание на раннем этапе достаточно сложно. Это, с одной стороны, связано с изменением характера течения в сторону преобладания субклинических, так называемых малых форм болезни, с другой — с утратой настороженности врачей по отношению к ревматизму.

В настоящее время ведется научная полемика вокруг самого термина «ревматизм» и необходимости пересмотра классификации и номенклатуры рассматриваемой нозологической формы. Термин «ревматическая лихорадка» представляется наиболее оправданным, поскольку он привлекает внимание врача к необходимости выяснения связи с инфекцией, вызванной βгемолитическим стрептококком группы А (БГСА), и последующего назначения антибиотиков для эрадикации этой инфекции в остром периоде (первичная профилактика), а также предотвращения повторных атак (вторичная профилактика). Любому практикующему врачу и исследователю следует учитывать постулат J. Rotta, согласно которому «ревматизм не исчезнет, пока циркулирует стрептококк группы А, а человеческая популяция по ряду объективных причин не может быть избавлена от стрептококка».

Клиническая картина и течение заболевания

Ревматизм как системное заболевание отличается полисиндромностью клинической картины. При этом наряду с общими изменениями в состоянии больных отмечаются признаки вовлечения в патологический процесс суставов, сердца, нервной системы и (реже) других органов и систем.

В типичных случаях заболевание развивается через 1-3 нед после перенесенной БГСА или (реже) другой инфекции. При повторных атаках этот срок может сокращаться. У некоторых больных даже первичный ревматизм возникает через 1-2 дня после охлаждения без какой-либо связи с инфекцией.

При Р, помимо поражения сердца, в патологический процесс нередко вовлекаются другие органы и системы. К характерной его проявлениям относится суставной синдром, который сопровождается болями в суставах (артралгии) и отечностью периартикулярных тканей. Интенсивное внедрение антибиотиков, кортикостероидов, изменение вирулентности микробной флоры, а также профилактика Р в последние годы привели к тому, что вялотекущий Р (затяжной, с минимальной формой активности) с преимущественным поражением сердца превратился в доминирующую клиническую форму. Уменьшение острых форм Р способствовало более благоприятному течению заболевания: сократилось количество больных с панкардитом, перикардитом, нефритом. Изменился и характер возвратного ревмокардита: сегодня он не всегда завершается формированием порока сердца.

В течении Р различают две фазы — активную и неактивную, что крайне важно для лечения и профилактики прогрессирования болезни. Клинические проявления Р зависят от активности воспалительного процесса. Своевременное выявление минимальной активности процесса и проведение противовоспалительной терапии позволяют существенно сократить количество осложнений и улучшить прогноз заболевания. Доказано влияние минимальной активности Р на прогрессирование порока сердца, усугубление сердечной недостаточности, увеличение количества осложнений ревматических пороков сердца — аритмий, тромбоэмболии, острой коронарной недостаточности.

Рецидивы болезни часто развиваются после любых интеркуррентных заболеваний, оперативных вмешательств, физических перегрузок.

Диагностика основывается на синдромном принципе, сформированном отечественным педиатром А. А. Киселем в 1940 г., который выделил «Большие» диагностические критерии: мигрирующий полиартрит, кардит, хорею, кольцевидную эритему, ревматические узелки, — обратив при этом внимание на диагностическую значимость их сочетания. В 1944 г. американский кардиолог Т. Д. Джонс отнес указанную пентаду синдромов к «большим» диагностическим критериям, выделив наряду с ними «малые» клинические и лабораторные параметры. Диагноз Р становится более вероятным при сочетании «больших» критериев (абсолютные критерии Киселя-Джонса) с «малыми», к которым принадлежат лихорадка, артралгии, Р в анамнезе или наличие сформированного клапанного порока сердца, изменения лабораторных показателей: повышение СОЭ, лейкоцитоз, положительная реакция на С-реактивный белок, диспротеинемия, повышение уровня иммуноглобулинов и др. Учитываются при этом также данные ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ и рентгенологического исследования. Большое значение придается данным, подтверждающим стрептококковую инфекцию: повышенные титры стрептококковых антител, высевание из зева стрептококка группы А и недавно перенесенная носоглоточная инфекция.

Лабораторный мониторинг позволяет выбрать тактику ведения больного и провести своевременную коррекцию терапии. Для мониторинга течения заболевания, выявления активной фазы процесса эффективны такие тесты, как определение концентрации в сыворотке крови С-реактивного белка, ревматоидного фактора и титра антител к стрептококку (титр ASO). В настоящее время доказана важность иммунологических показателей для диагностики хронического воспалительного процесса. Для выявления минимальной активности ревматизма наиболее чувствительными являются показатели нейтрофильного звена. Изменение значений показателей НСТ-теста свидетельствует об активности ревматизма.

Установление достоверного диагноза ревматизма, особенно на начальном этапе, нередко представляет трудную задачу. Грамотная дифференциальная диагностика имеет большое значение в правильной постановке диагноза и выборе тактики ведения.

Лечение ревматизма

Основой лечения Р является система этапности, суть которой состоит в непрерывном наблюдении и лечении больного на всех стадиях процесса (стационар — в остром периоде; местный санаторий, поликлиники — в подостром; курорт — в неактивной фазе заболевания).

При остром процессе лечение начинают в стационаре, продолжают в кардиоревматологическом санатории и затем в амбулаторных условиях.

Терапевтическая программа при лечении больных ревматизмом складывается из противомикробного и противовоспалительного лечения, мероприятий, направленных на восстановление иммунологического гомеостаза, организации рационального сбалансированного питания и адаптации к физической нагрузке, а также подготовки к трудовой нагрузке, своевременного хирургического лечения больных с пороками сердца.

Патогенетическая терапия Р до настоящего времени остается важной проблемой современной медицины. Наряду с иммунными нарушениями, при ревматизме развиваются такие сложные патологические процессы, как воспаление, склерозирование, деполимеризация основных компонентов соединительной ткани и другие, от которых зависит и исход самого заболевания. Поэтому важно, чтобы противоревматические средства оказывали влияние на вышеуказанные процессы.

При остром полисиндромном течении Р или при развитии панкардита показаны глюкокортикостероиды — преднизолон или метилпреднизолон (метипред, солу-медрол — 0,6-0,8 мг/кг/сут) в течение 10-14 дней, реже дольше, под контролем клинических и инструментальных данных, включая динамическое ЭхоКГ-наблюдение. Применение одновременно кортикостероидных и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (М. А. Ясиновский) позволяет повысить лечебный эффект, а при снижении дозы гормональных средств — уменьшить угрозу возникновения побочных реакций.

В настоящее время наиболее патогенетически обоснованной при лечении Р является терапия НВПС, которые, помимо противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего действия, оказывают определенное влияние на иммунный ответ организма.

При лечении Р у взрослых препаратом выбора считается диклофенак (диклоран, вольтарен, диклобене) (перорально 100 мг/сут, в таблетках по 50 и ретард-капсулах по 100 мг ректально — 100 мг/сут, в свечах по 50 и 100 мг), имеющий высокую противовоспалительную активность, сопоставимую с таковой для преднизолона.

Отрицательное воздействие НПВП на слизистую оболочку ассоциируется с развитием малых симптомов со стороны пищеварительного тракта и более серьезных осложнений — повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Избежать вышеперечисленных тяжелых осложнений при необходимости постоянного, длительного приема НПВП позволяет новое поколение препаратов — специфические НПВП (амбене, аэртал, кетонал, мовалис, нимесил, немулид). Ярким представителем этого класса препаратов является целебрекс (200-400 мг), который имеет выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие и не оказывает вредного влияния в первую очередь на желудочно-кишечный тракт. В связи с ведущей ролью стрептококковой инфекции в развитии Р большое значение приобретает применение антибактериальных препаратов. Препаратом выбора по-прежнему остаются βлактамные антибиотики: пенициллины (амоксициллин — 1,5 г в 3 приема; феноксиметилпенициллин — 1,5 г в 3 приема; бензатинпенициллин — 2,4 млн ЕД внутримышечно), цефалоспорины (цефадроксил — 1 г в 2 приема); при непереносимости βлактамных антибиотиков — макролиды (спирами-цин — 6 млн ЕД в 2 приема; азитромицин — 0,5 г в 1-й день, затем 0,25 г в 1 прием; рокситромицин — 0,3 г в 2 приема; кларитромицин — 0,5 г в 2 приема; мидекамицин — 1,2 г в 3 приема); при непереносимости макролидов и βлактамных антибиотиков — линкозамины (линкомицин — 1,5 г в 3 приема; клиндамицин — 0,6 г в 4 приема). Иммунодепрессивное влияние антибиотиков пенициллинового ряда снижает опасность развития Р.

Препараты хинолинового ряда (делагил, плаквенил) оказывают лечебный эффект при непрерывно рецидивирующих формах Р, обладают слабым иммуносупрессивным действием. Для лечения Р применяются обычно в сочетании с салицилатами. Доза делагила — 0,25 г, плаквенила — 0,3-0,4 г/сут. Курс лечения при непрерывно рецидивирующем течении составляет от 3 до 6 мес, а иногда и 9-12 мес.

Цитостатические иммунодепрессанты — 6-меркаптопурин, имуран (азатиоприн), хлорбутин, эндоксан — показаны только больным с непрерывно рецидивирующим или затяжным течением Р, которые резистентны к лечению как классическими антиревматическими средствами, в том числе кортикостероидами, так и хинолиновыми препаратами при их длительном, многомесячном применении. Доза 6-меркаптопурина, имурана (азотиоприна) — 0,1-1,5 мг/1 кг массы, хлорбутина — 5-10 мг/сут.

Связь между ревматизмом и поражением сердца отражена в афоризме, принадлежащем французскому врачу Ласегу: «Ревматизм лижет суставы и кусает сердце». Аортальные пороки сердца могут длительное время (иногда в течение 20-25 лет) протекать бессимптомно, а затем очень быстро наступает декомпенсация с развитием тяжелой сердечной недостаточности и нарушениями ритма сердца, чаще фибрилляцией предсердий. Митральные пороки сердца имеют типичную клиническую симптоматику и постепенно декомпенсируются, приводя к возникновению сердечной недостаточности.

Прогрессирование сердечной недостаточности обусловлено активацией нейрогуморальных систем, в частности симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой. Ингибиторы АПФ и АТ 1 - блокаторы в настоящее время — препараты выбора для лечения любой стадии сердечной недостаточности. Включение ингибиторов АПФ (каптоприла, эналаприла, квинаприла, лизиноприла, моэксиприла, рамиприла, цилазаприла) в комплекс терапии больных с сердечной недостаточностью на фоне ревматических пороков сердца способствует достоверному уменьшению его размеров, увеличению фракции выброса, повышению работоспособности. Препараты хорошо переносятся больными: каптоприл назначается начиная с дозы 6,25 мг 3 раза в сутки, постепенно титруя ее до 75 мг/сут при хорошей переносимости; эналаприл — от 1,25 до 10 мг/сут. Назначение АТ 1 -блокаторов (диован 40 мг 1 раз в сутки) требует осторожности при наличии стенозов. Лечение больных с сердечной недостаточностью должно включать диуретики (верошпирон, тиазид, индапамид ретард), нитраты (нитроглицерин, изокет, нитроминт, оликард ретард), βблокаторы (атенолол, бисопролол, метопролол, соталол).

На этапе сформированного порока сердца ревматизм становится хирургической проблемой, и очень важно своевременно принять адекватное решение о его оперативной коррекции. Диагностика и лечение активного Р на дооперационном этапе имеют большое значение для получения положительных долговременных результатов. Для достоверной диагностики хронического воспалительного процесса важно применять иммунологические маркеры. Все усилия врачей, занимающихся подготовкой больных к хирургической коррекции порока сердца (так как только хирургическое вмешательство может радикально помочь таким пациентам), должны быть направлены на ликвидацию воспалительного процесса и уменьшение признаков сердечной недостаточности.

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении больных с ревматическими поражениями сердца, у ряда больных терапевтический эффект от традиционной терапии остается неудовлетворительным, и это заставляет искать новые пути дальнейшего совершенствования лечебных мероприятий. В лечении ревматологических больных наряду со стандартными методами лечения используются новейшие методы и достижения отечественной ревматологии. По показаниям проводятся: гипербарическая оксигенация, пульс-терапия стероидными гормонами (метипред, солу-медрол) и цитостатиками (6-меркаптопурин, имуран (азотиоприн), хлорбутин, эндоксан), эфферентные методы лечения (гемосорбция, плазмоферез).

Основу первичной профилактики Р составляют своевременная диагностика и адекватная терапия БГСА тонзиллита или фарингита, при лечении которых препаратом выбора являются βлактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспарины, карбапенемы).

Вторичная профилактика Р направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия (бензатинпенициллина), применение которого в форме бициллина-5 позволило существенно (в 4-12 раз) снизить частоту повторных ревматических атак и, следовательно, повысить продолжительность жизни больных с ревматическими поражениями сердца. Следует отметить, что эффективность бензатин бензилпенициллино-профилактики в настоящее время является предметом дискуссии. Исследования, проведенные в Институте ревматологии РАМН и Государственном научном центре по антибиотикам, показали, что в настоящее время высокоэффективным и безопасным лекарственным средством вторичной профилактики является бензатина-бензилпенициллин, назначаемый в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно каждые 3 нед. При назначении профилактического курса бициллина необходимо принимать во внимание наличие иммунологических маркеров воспаления и степень реактивности организма, дифференцированно назначая препарат каждому больному.

Диспансерное наблюдение и профилактическое лечение играют важную роль в ведении больных с ревматическими заболеваниями. Задачи диспансеризации включают: осуществление лечебных мероприятий, направленных на окончательную ликвидацию активного ревматического процесса; проведение симптоматической терапии нарушений кровообращения у больных с пороками сердца; назначение общеоздоровительных мероприятий, закаливающих процедур, дозированных физических упражнений; осуществление вторичной профилактики рецидивов заболевания. На этапе диспансеризации также решаются вопросы, связанные с трудоспособностью и трудоустройством больных, совместно с кардиохирургами обсуждаются проблемы хирургической коррекции пороков. Успешная радикальная коррекция порока, выполненная своевременно, до развития необратимых патологических изменений в сердце и других органах, способствует восстановлению личностного и социального статуса оперированных людей, дает определенный экономический эффект.

Санаторно-курортное лечение

Бальнеотерапия в условиях курорта способствует перестройке гемодинамики — увеличению сердечного выброса при некотором урежении сердечного ритма, достижению более высокого уровня функционирования сердечно-сосудистой системы, а следовательно, предупреждению развития недостаточности кровообращения, что и является основной предпосылкой для широкого применения ванн при ревматических поражениях сердца. Кроме того, бальнеотерапия оказывает влияние на иммунологическую реактивность организма, усиливая неспецифическую защиту и уменьшая степень выраженности аутоиммунных нарушений.

В период снижения активности Р до минимальной показано лечение в местных кардиологических санаториях, где наряду с медикаментозным лечением и перечисленными физическими факторами используют климатотерапию по щадящей методике, умеренные физические нагрузки.

В настоящее время считается допустимым курортное лечение больных даже с минимальной активностью Р на фоне продолжающегося лекарственного противоревматического лечения в специализированных санаториях.

Выбор курорта определяется специфическим (влияние растворенных в воде химических веществ и газов) действием минеральных вод. Для лечения Р показаны бальнеотерапевтические курорты с углекислыми, сульфидными, радоновыми, хлоридно-натриевыми, йодобромными и азотнокремнистыми водами. Бальнеотерапия противопоказана при СН выше 2А стадии, аортальных пороках с СН выше 1-й стадии, тяжелых нарушениях сердечного ритма.

С целью дифференцированного лечения больных ревматизмом необходимо учитывать особенности действия минеральных вод.

Углекислые воды («Боржоми», «Мацеста») оказывают выраженное положительное влияние на сократительную функцию миокарда, нормализуют ритм сердечной деятельности, периферическую гемодинамику. Углекислые ванны эффективны при наличии у больных стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия. Их можно применять при мерцательной аритмии (умеренно тахисистолической формы).

При комбинированных митрально-аортальных пороках сердца предпочтительнее назначать радоновые ванны, вызывающие нерезко выраженную перестройку гемодинамики. Как и углекислые, радоновые ванны оказывают положительное влияние на нарушенный сердечный ритм, а также седативное и анальгезирующее действие, улучшают трофику тканей и обмен веществ.

Хлоридно-натриевые ванны способствуют улучшению кровообращения, микроциркуляции и трофики тканей, устранению гиперкоагуляции крови и нормализации иммунологических процессов.

В фазе ремиссии можно применять также грязелечение в виде аппликаций на область пораженных суставов.

После митральной комиссуротомии больных рекомендуется направлять в кардиологические санатории по месту жительства (в неактивной фазе или при наличии активности не выше 1-й степени, НК не выше 2А стадии). Через 6-8 мес после операции при отсутствии противопоказаний пациентов можно направлять на климатические и бальнеологические курорты. После протезирования клапанов сердца санаторное лечение проводится только в кардиологических санаториях по месту жительства, где больным назначают климатотерапию по щадящей методике и умеренные физические тренировки.

Немедикаментозные лечебные факторы позволяют уменьшить уровень медикаментозной нагрузки, обеспечивают более рациональное полноценное лечение, способствуют увеличению средней продолжительности жизни и улучшению качества жизни этой группы больных.

Обратите внимание!

• Более 1/3 случаев временной нетрудоспособности и 10 % общей инвалидности обусловлены ревматическими болезнями.
• Заболевание развивается через 1-3 нед после перенесенной БГСА или (реже) другой инфекции.
• В последние годы вялотекущий ревматизм с преимущественным поражением сердца превратился в доминирующую клиническую форму.
• «Большие» диагностические критерии: мигрирующий полиартрит, кардит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки.
• «Малые» диагностические критерии: лихорадка, артралгии, ревматизм в анамнезе или наличие сформированного клапанного порока сердца, изменения лабораторных показателей — повышение СОЭ, лейкоцитоз, положительная реакция на С-реактивный белок, диспротеинемия, повышение уровня иммуноглобулинов и др.
• Основой лечения ревматизма является система этапности, суть которой состоит в непрерывном наблюдении и лечении больного на всех стадиях процесса (стационар — в остром периоде; местный санаторий, поликлиника — в подостром; курорт — в неактивной фазе заболевания).

Клинический пример

Больная В. М., 1950 г. р., по профессии маляр. Обратилась в поликлинику по поводу ОРВИ. Предъявляла жалобы на насморк, сухой кашель, слабость, недомогание, сердцебиение при нагрузке. Типичный ревматический анамнез отсутствует. При физикальном осмотре выявлен систолический шум на верхушке сердца. Специальные методы исследования: электрокардиография с функциональной нагрузкой, рентгеноскопия сердца, фонокардиография, анализ фазовой структуры систолы, скорость кровотока крови, минутный объем крови, проницаемость капилляров, осциллография — свидетельствовали о наличии стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. По данным лабораторных исследований, активного процесса не выявлено. В стационаре больной проведено противоревматическое лечение с последующим наблюдением в условиях поликлиники. Через 6 мес отмечено нарастание явлений сердечно-сосудистой недостаточности. При повторном исследовании установлено прогрессирование стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. После курса предоперационной терапии больная направлена на оперативное лечение, ей была проведена комиссуротомия. Из стационара, после курса первичной реабилитации, больная переведена в кардиологический санаторий для продолжения восстановительного лечения.

А. К. Протасова , доктор медицинских наук
Н. В. Маньшина
Е. В. Маклакова
Медицинский центр «Медси», Москва

На сегодняшний день макролиды остаются самыми используемыми антибактериальными препаратами. Это связывают с тем фактом, что за последние годы в клиническую практику были внедрены новые макролиды, в том числе азитромицин, препарат из субкласса азалидов. Разработаны рекомендационные материалы о том, какие антибиотики пить при артрите, поэтому азитромицин все чаще применяется при лечении такого рода заболеваний.

Азитромицин отличается высокой антимикробной активностью и широким спектром фармакокинетических свойств. К тому же он хорошо переносится организмом в любом возрасте, что позволяет использовать препарат в педиатрической практике. Прежде чем принять решение об антибиотическом лечении при артрите и других инфекциях у детей и взрослых, следует рассмотреть особенности действия препарата.

Виды артритов, при которых назначается азитромицин

Начало воспаления при артритах, или олигоартритах, проявляется в острой форме, выражаясь в виде экссудативных проявлениях. У подростков и молодых мужчин наблюдается высокая температура, у женщин — субфебрилитет. На этом этапе заболевания поражаются суставы стоп, голеней и колена, а также периартикулярные ткани, из-за чего возникает сосискообразная деформация пальцев стопы. Поражения выглядят ступенчато и асимметрично, на поверхности возникают такие энзопатии, как подпяточный бурсит и ахиллодиния. При урогенных артритах в процесс развития болезни вовлекаются илеосакральные сочленения, наблюдается быстрое развитие амиотрофии в пораженных суставных областях. При успешном лечении эти симптомы исчезают, и витамины играют в этом не последнюю роль.

Урогенные артриты вне суставов проявляются в виде поражений кожи, внутренних органов, мочевыводящих путей, слизистой глаз и ротовой полости.

Передний уретрит проявляется в начале заболевания и предшествует синдрому в суставах. Поскольку его протекание не вызывает остро выявленных симптомов, большинство больных не замечает поражения и не обращается за помощью к врачу. Переходя в хроническую стадию, уретрит принимает тотальную форму, появляются осложнения в виде эпидидимита и хронического простатита у мужчин и эндоцервицита у женщин. Мочеполовая инфекция проявляется также в виде хронического пиелонефрита и цистита. Именно на этой стадии чаще всего женщины обращаются к гинекологу с жалобами на нарушение цикла менструации, хронический аднексит и бесплодие.

В период начала заболевания может пройти незамеченным возникновение конъюнктивита. Симптомы выражаются слабо, длятся не более 2 дней, проявляются в виде зуда и небольшого покраснения, поэтому чаще их относят к аллергической реакции.

При урогенных артритах могут наблюдаться такие поражения слизистой ротовой полости, как глосситы и стоматиты эрозивного или афтозного типа. На местах поражения слизистых оболочек и кожи возникают баланиты и баланопоститы, на волосистой части головы — псориазные бляшки.

Азитромицин назначается и при реактивном и ювенильном хроническом артрите, причиной которых стала хламидийная инфекция. В любом случае после наблюдения и согласно проведенным анализам доктор укажет, какую схему приема препарата следует применить.

Принципы лечения артритов

В практической ревматологии проблема эффективности лечения артритов урогенного типа — одна из самых актуальных. Терапия при артритах, вызываемых инфекционными заболеваниями, базируется на механизмах развития и протекания суставного синдрома.

В первую очередь следует провести санацию очага инфекции урогенитального тракта. Параллельно необходимо проведение патогенетического лечения при артрите. На этом этапе проводится противовоспалительная и локальная терапия, применяются базисные средства и иммуномодуляторы.

Для того чтобы санировать инфекционный очаг урогенитального тракта, применяют антибиотики с широким спектром действия. Как правило, используют макролиды, фторхинолоны и макролиды, реже — рифампицин или хлорамфеникол. Точный выбор препарата антибиотического действия определяется по таким критериям, как вид возбудителя, особенности индивидуальной переносимости и экономичность.

Существует ряд общих требований, которым должны соответствовать антибиотики, эффективные в лечении инфекций урогенитального типа. К ним относятся:

• высокая степень активности относительно уреаплазм и хламидий, являющихся возбудителями заболевания;
• большой уровень концентрации в тканях;
• высокий уровень проницаемости внутрь клеток;
• простота в применении;
• низкая степень токсичности;
• стоимость в разумных пределах.

Проведенные исследования показали, что при антибактериальном лечении урогенных артритов среди наиболее эффективных препаратов проявил себя азитромицин, относящийся к группе азалидов. Сейчас он занимает главное место в терапевтическом антибактериальном воздействии на мочеполовые инфекции. Именно этому препарату отдают предпочтение и отечественные, и зарубежные врачи при лечении уреаплазмоза и урогенитального хламидиоза.

Лечение артрита любого типа подразумевает широкий спектр мер и используемых методик. В обязательном порядке следует принимать витамины, которые укрепят организм и повысят его сопротивляемость болезни. Какие именно потребуются витамины при артрите того или иного типа, укажет лечащий врач.

Применение азитромицина

Форма, в которой выпускается азитромицин: таблетки 0,125 г — 6 штук в упаковке, 0,5 г — 3 штуки. Азитромицин может выпускаться и в форме капсул или сиропа.

Рассматривая эффективность такого препарата, как азитромицин, в лечении артрита, следует обратить внимание на его преимущества по сравнению с другими препаратами этой группы. Например, эритромицин тоже активен в отношении микоплазм, уреаплазм и хламидий. Азитромицин по значимости клинического эффекта обладает такими фармакокинетическими качествами, как высокая биодоступность (то есть желудочный сок не оказывает на азитромицин разрушающего действия), высокая липофильность, которая в десятки раз увеличивает концентрацию полезных веществ в тканях по сравнению с их содержанием в плазме. Период полувыведения препарата азитромицин из организма составляет 3 суток, то есть его внутриклеточная аккумуляция достаточно высока, а постантибиотический эффект более продолжителен.

Поскольку азитромицин имеет свойство активно аккумулироваться в фагоцитах, это позволяет ему селективно распределяться в очагах инфекционных воспалений. Даже однократного приема 1 таблетки может быть достаточно для нужной концентрации полезного вещества в тканях на протяжении 5 дней.

Препарат легко переносится организмом. Статистика показывает всего 6% возникновения побочных эффектов, которые обычно проявляются в диспептических расстройствах. Благодаря этому азитромицин широко применяется в акушерстве, гинекологии и педиатрии. В какой форме лучше принимать лекарство — таблетки, капсулы или сироп — врач может предложить по желанию пациента.

Применение такого препарата, как азитромицин, в лечении урогенных артритов требует более высоких доз. Как правило, схема приема рассчитана на 26 дней в зависимости от степени развития заболевания, принимать 9-12 г с различным интервалом. Помимо этого следует регулярно пить витамины, а также применять физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру.

При лечении артрита пейте больше жидкости, она поможет вывести излишки солей из организма. Любые таблетки следует принимать только под контролем врача.

Многочисленные исследования показывают, что такие методы, как антибиотическое лечение, наиболее эффективны в борьбе с болезнями суставов на любой стадии развития.

Обязательно перед лечением болезней консультируйтесь с врачом. Это поможет учесть индивидуальную переносимость, подтвердить диагноз, убедиться в правильности лечения и исключить негативные взаимодействия препаратов. Если вы используете рецепты без консультации с врачом, то это полностью на ваш страх и риск. Вся информация на сайте представлена для ознакомительных целей и не является лечебным пособием. Вся ответственность за применение лежит на вас.

Азитромицин (Azithromycin) - это системный антибактериальный препарат, азалид, входящий в фармакологическую группу макролидов. Довольно распространенное средство в связи с широким спектром действия и относительно доступной розничной ценой. Также он отлично переносится детьми до 1 года. Наиболее распространенная форма выпуска - капсулы. Код АТС - J01F A10. Антибиотик Азитромицин - это препарат выбора при многих воспалительных патологиях различных локализаций. Это объясняется тем, что чувствительность к нему проявляет большое количество патогенных микроорганизмов: все стрептококки, анаэробные микроорганизмы, уреаплазмы , микоплазмы, кампилобактерии и бордетеллы, зачастую - спирохеты.

Состав. Это монокомпонентное средство, основным действующим веществом которого выступает собственно азитромицин. В зависимости от дозировки в 1 капсуле или таблетке антибиотик азитромицин содержится в дозе 125, 250 или 500 мг.

Кроме основного действующего вещества в состав препарата входят вспомогательные средства:

• Моногидрат лактозы.
• Натрий лаурилсульфат.
• Магний стеарат.

Форма выпуска. Антибиотик азитромицин выпускается сразу в нескольких лекарственных формах, что позволяет вводить использовать его в различных клинических ситуациях.

Таблетки. Выпускаются в виде покрытых оболочкой, голубых, двояковыпуклых таблеток с половинной линией в таких дозах:

• Дозировка по 0,125 г. 1 упаковка содержит 6 таблеток.
• Дозировка по 0,5 г. При этом содержит антибиотик Азитромицин 3 таблетки в одной упаковке.

Капсулы. Имеют вид твердых, желатиновых капсул, имеющих внутри белый или сероватый порошок. Цвет капсулы зависит от дозировки:

• 0,25 г капсула окрашена в красный цвет. В одной упаковке имеется 6 капсул.
• Капсулы 0,5 г азитромицина имеет синий окрас. В 1 упаковке содержится 6 капсул.

Суспензия. Может выпускаться в виде сиропов Азимед или Азитромицин Форте, которые изначально имеют вид порошка. Суспензию необходимо самостоятельно приготовить. Для этого вместе с флаконом в комплекте идут дозировочный шприц и мерная ложечка.

Азитромицин, дозировка и способ применения которого могут иметь различные вариации, может использоваться при лечении множества воспалительных заболеваний из различных сфер медицины:

1. Отоларингологические заболевания:
   • Поражение околоносовых пазух - синуситы: фронтит, гайморит, этмоидит и сфеноидит.
   • Воспаление миндалин - тонзиллиты, в том числе ангина.
   • Воспаление слизистой оболочки глотки - фарингит.
   • Поражение барабанной полости - средний отит.
2. Патологии дыхательной системы:
   • Воспаление легочной ткани различной этиологии - пневмонии.
   • Хронический бронхит.
3. Любые хирургические патологии, при которых выявлена чувствительность к азитромицину.
4. Дерматовенерологические заболевания:
   • Рожистое воспаление.
   • Импетиго.
   • Вторичные дерматозы.
5. Мочеполовые заболевания:
   • Воспаление шейки матки - цервицит.
   • Гонорейная и другие формы воспаления мочеиспускательного канала - уретриты.
   • Заболевание мочевого пузыря - цистит.
6. Ранние этапы мигрирующей эритемы - боррелиоз или болезнь Лайма.

Противопоказания. Как и любые другие фармакологические препараты, антибиотик Азитромицин имеет свои противопоказания. В первую очередь это индивидуальная непереносимость препарата пациентом - аллергия на само действующее средство - Азитромицин. Противопоказания к данному препарату также включают гиперчувствительность к другим противомикробным средствам из группы макролидов.

Побочные действия. Антибиотик азитромицин, помимо основного терапевтического действия может провоцировать побочные реакции. К возможным побочным реакциям со стороны различных органов и систем, относятся:

1. Желудочно-кишечный тракт:
   • Тошнота.
   • Рвота.
   • Диарея.
   • Метеоризм.
   • Боли в животе.
   • Редко - желтуха.
2. Кожные реакции:
   • Эритема различной формы и локализации.
   • Токсический некролиз эпидермиса.
   • Повышенная чувствительность к свету.
3. Центральная нервная система:
   • Головокружение.
   • Головная боль различной локализации и интенсивности.
   • Общее недомогание.
   • Чувство необоснованной тревоги.
   • Редко - судороги или общее возбуждение.
4. Красный костный мозг:
   • Уменьшение числа лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов - лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения.
5. Сердечнососудистая система:
   • Нарушение проводимости и ритма сердца, в том числе и желудочковые тахикардии.
   • Боль в области сердца.
6. Мочеполовая система:
   • Воспаление влагалища - вагинит.
   • Редко - кандидозный вульвовагинит, пиелонефрит.
7. Аллергические реакции:
   • Кожные высыпания.
   • Ангионевротический отек - отек Квинке.
   • Синдром Стивенса-Джонсона.

Азитромицин: дозировка препарата для различных возрастных групп

Антибиотик Азитромицин используется при лечении множества бактериальных заболеваний. Наиболее используемая лекарственная форма - капсулы. Дозировка и кратность приема средства назначается только индивидуально лечащим врачом, основываясь на клинических симптомах патологии и сопутствующих обстоятельствах.

Дозировка данного антибиотика для лечения заболеваний у детей массой менее 45 кг устанавливается в соответствии с массой тела.

Существуют две основные схемы назначения этого препарата для ребенка:

1. 0,01 г/кг м.т. 1 раз в день. Курс лечения - 3 дня.
2. 0,01 г/кг м.т. при первом введении. Далее - 3-4 введения в дозе по 0,005-0,01 г/кг м.т. Суммарная курсовая доза должна составлять 0,03 мг/кг м.т. ребенка.

Специфическое лечение различных заболеваний у детей при помощи Азитромицина:

• Болезнь Лайма в стадии мигрирующей эритемы (erythema migrans): 0,02 г/кг м.т. на первый день лечения, далее - 5 введений по 0,01 г/кг 1 раз в день.
• Пневмония: внутривенное введение 0,5 г антибиотика на протяжении 2 суток, затем переход капсулы по 0,25 г 2 раза в день. Курс лечения от 5 до 8 суток.

Для пациентов, масса тела которых составляет более 45 кг, используются стандартные дозы для разных нозологий. При инфекционных заболеваниях верхних и нижних отделов дыхательной системы: 500 мг в день 1 раз, курс приема - 3 дня. Патологии кожи и слизистых оболочек - доза в 1 г при первом введении, дальнейший курс - от 2 до 5 дней, в дозе по 0,5 г в сутки.

Суммарная доза - 3 г. При заболеваниях передающихся половым путем (ЗППП) и воспалительных патологиях половых органов антибиотик Азитромицин назначается в однократном введении в дозе 1 г. Боррелиоз (используется только в стадии мигрирующей эритемы) - 1 г в первые сутки, после чего по 0,5 г от 2 до 5 дней.

Азитромицин: способ применения различных лекарственных форм

Антибиотик азитромицин не рекомендуется принимать во время беременности и грудного вскармливания. Это связано с тем, что данное средство обладает способность проникать через гематологический барьер между плацентой и плодом и оказывать негативное влияние на ребенка, находящегося в утробе. Категория воздействия на плод согласно FDA - 8. Использовать антибиотик Азитромицин во время беременности разрешено, только если его положительное влияние на организм матери важнее, чем таковое губительное на плод.

Применение. Данное антибактериальное средство выпускается во многих лекарственных формах, несмотря на одно общее название Азитромицин. Способ применения несколько отличается от формы выпуска:

• Таблетки и капсулы применяются в соответствующей дозировке за 60 минут до еды, или 2 часа спустя. Таблетка или капсула проглатывается вместе с небольшим количеством чистой воды. В большинстве случаев достаточно 1 приема в день.
• Суспензия. Время приема аналогично капсулам и таблеткам Азитромицин. Способ применения при этом несколько отличается, так как перед использованием саму оральную суспензию необходимо приготовить вручную. Для этого нужно при помощи шприца набрать кипяченую воду в необходимом количестве и добавить во флакон, после чего тщательно взболтать.

Также с особой осторожностью следует принимать любую лекарственную форму азитромицина при наличии заболеваний печени, почек и сердечных аритмиях, так как они могут значительно усугубляться под воздействием препарата.

Фармакологическая взаимосвязь с другими препаратами. Одновременное использование Азитромицина некоторыми другими фармакологическими группами препаратов способно искажать влияние на организм как одного, так и другого лекарства. Антациды. Препараты, имеющие в своем составе гидроксид алюминия или магния, блокируют процесс всасывания азитромицина через слизистые оболочки ЖКТ. Из-за этого при нормальной дозировке существенно снижается концентрация препарата в плазме крови. Сам азитромицин способен потенцировать действие дигоксина. Такие препараты, как циклоспорин и гексобарбитал и их аналоги способны увеличивать концентрацию азитромицина в крови.

К препаратам, изготовленным на основе азитромицина, относятся:

1. Сумамед.
2. Хемомицин.
3. Азакс.
4. Азитрал.
5. Сумамецин.

Средняя цена на антибиотик Азитромицин на территории Российской Федерации колеблется от 80 до 100 рублей. Благодаря своей сравнительно низкой цене и широкому спектру действия, возможности применения во многих сферах медицинской деятельности большинство врачей положительно отзываются от азитромицине. Пациенты, в свою очередь, отмечают достаточно высокую эффективность препарата, крайне редкое возникновение побочных эффектов и хорошую переносимость у детей.

Лечение должно быть этапным и комплексным. Отечественными клиницистами разработана трехэтапная система лечения ревматизма . Лечение атаки ревматизма (острой ревматической лихорадки) у детей и подростков проводится в кардиологическом или ревматологическом стационаре, долечивание - в местном санатории, затем - многолетнее диспансерное наблюдение в поликлинике по месту жительства.

Активный ревматизм является показанием для госпитализации. При острой атаке ревматизма и при развитии НК на фоне ревмокардита в стационаре назначается строгий постельный режим для уменьшения нагрузки на пораженное сердце подростка. Купирование активности ревматизма и нормализация гемодинамики являются показанием для постепенного расширения режима. Преждевременное расширение режима и сверхдлительное соблюдение строго постельного режима одинаково опасны для подростка.

Комплексное лечение ревматизма включает в себя максимально раннее назначение комбинации противострептококковых антибиотиков и противовоспалительных препаратов (стероидных или нестероидных). Главной задачей терапии является не только подавление активности ревматизма, но и предупреждение формирования пороков сердца в исходе атаки ревмокардита. В детском и подростковом возрасте возможно полное излечение ревматизма без формирования порока сердца.

Большое значение в лечении ревматизма имеет санация организма от стрептококковой инфекции. Для этого при атаке ревматизма назначают антибиотики, обладающие противострептококковой активностью: естественные пенициллины (бензилпенициллин, экстенциллин, феноксиметилпенициллин, бициллин), полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, доксициклин. Высокоэффективными противострептококковыми препаратами являются современные антибиотики-макролиды - азитромицин (сумамед), рокситромицин (рулид), кларитромицин (клацид), джозамицин (вильпрафен). Антибиотики назначаются в обычных для подростков дозах. Курс антибактериальной терапии атаки ревматизма составляет 10-15 дней. На следующий день вводится бициллин-5 в дозе 1 500 000 ЕД и начинается профилактическое лечение ревматизма, которое должно продолжаться не менее 5 лет.

Отечественные клиницисты используют предложенный А.И.Нестеровым метод комбинированной противовоспалительной терапии - малые дозы глюкокортикостероидов в сочетании с НПВП.

Глюкокортикостероиды (ГКС) эффективно купируют все фазы воспаления (альтеративную, экссудативную и пролиферативную), прерывают патологическую цепь ревматического воспаления и предотвращают формирование порока сердца в исходе атаки ревмокардита. ГКС показаны подросткам с выраженным экссудативный компонентом ревматического воспаления. ГКС купируют мукоидное набухание соединительной ткани (антиэкссудативное действие), тормозят активность нейтрофилов и синтез простагландинов, инактивируют воспалительные цитокины в очаге воспаления, тормозят пролиферацию фибробластов, синтез и созревание коллагена, т. е. обладают антипролиферативным действием и тем самым подавляют фиброзно-склеротические процессы, рубцевание клапанного аппарата сердца и препятствуют формированию пороков сердца. Для предотвращения формирования порока сердца в исходе ревмокардита необходимо максимально раннее назначение ГКС на обратимой стадии мукоидного отека соединительной ткани.

Показания для назначения ГКС при ревматизме:

1. Первичный ревмокардит у детей и подростков (для предотвращения формирования порока сердца).

2. Ревмокардит II-III степеней активности в любом возрасте.

3. Острое или подострое течение атаки ревматизма.

Из многочисленных препаратов ГКС для лечения атаки ревматизма у подростков рекомендуется использовать преднизолон (препарат выбора) или метилпреднизолон (метипред, медрол). Триамсинолон и дексаметазон у детей и подростков являются препаратами резерва, их назначают редко, так как они вызывают раннее развитие стероидных осложнений и вторичной атрофии коры надпочечников.

Доза преднизолона зависит от степени активности атаки ревматизма и у подростков составляет 15-20-25 мг/сут, у взрослых - 20-30 мг/сут. В такой дозе препарат назначается до купирования клинико-лабораторной активности ревматизма (сроком на 1-3 нед), затем доза преднизолона очень медленно снижается (по 2,5 мг в неделю) до полной отмены. На фоне снижения дозы ГКС назначают НПВП сроком на 2-3 месяца.

Дозу ГКС распределяют в течение суток в соответствии с физиологическим циркадным ритмом функции коры надпочечников - препараты ГКС следует принимать однократно утром или в 2 приема (утром и днем), после еды и запивать молоком или киселем. ГКС при ревматизме назначаются в малой дозе и коротким курсом поэтому стероидные осложнения у подростков развиваются редко.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) назначаются на фоне снижения дозы ГКС и при ревматическом артрите. При вялотекущем ревмокардите с низкой активностью ГКС не показаны, назначаются только НПВП.

НПВП оказывают противовоспалительное (антиэкссудативное). обезболивающее, жаропонижающее действие и являются антиагрегантами. НПВП блокируют циклооксигеназы (ЦОГ) - ферменты метаболизма арахидоновой кислоты и тормозят синтез простагландинов (ПГ).

Отечественные клиницисты из многочисленных НПВП при ревматизме у подростков рекомендуют назначать диклофенак (вольтарен, ортофен) по 100-150 мг/сут или индометацин (метиндол) по 75-100 мг/сут.

Эксперты ВОЗ считают наиболее эффективными противоревматическими препаратами салицилаты - ацетилсалициловую кислоту по 3-4 г/сут, дифлунисал по 1,5 г/сут.

НПВП назначаются сроком на 2- 3 месяца, до полного купирования клинической и лабораторной активности ревматического процесса. Основное осложнение НПВП - гастродуоденопатия с повреждением слизистой оболочки, эрозированием или язвообразованием в желудке или двенадцатиперстной кишке вследствие ингибирования синтеза протективньгх ПГ. При эрозивном гастродуодените и язвенной болезни НПВП противопоказаны.

Для профилактики гастродуоденопатии НПВП рекомендуется назначать паралельно с гастропротекторами (гелями-антацидами и Н2-гиста-миноблакаторами). Можно назначать комбинированный препарат артротек (диклофенак + мизопростол) или салицилат с кишечнорастворимым покрытием - салсалат.

Перспективны селективные ингибиторы ЦОГ-2 с минимальным ульцерогенным действием - мелоксикам (мовалис), целекоксиб (целебрекс), нимесулид, этодолак.

При вялом, затяжном и непрерывно рецидивирующем течении ревматизма необходимо назначить аминохинолиновые производные - делагил по 250 мг/сут или плаквенил по 200 мг/сут. Аминохинолиновые производные характеризуются слабыми противовоспалительными и иммуносупрессивными свойствами, поэтому лечение этими препаратами должно быть длительным - не менее 1 года. Аминохинолины могут вызвать развитие токсической ретинопатии, поэтому необходимы регулярные осмотры подростков окулистом.

На фоне атаки ревмокардита, в целях профилактики пристворочного тромбообразования на клапанах сердца и формирования пороков, рекомендуется назначение антиагрегантов или гепаринов.

Из стационара подростка рекомендуется направить на долечивание и реабилитацию в местный кардиоревматологический санаторий. Там проводится комплексное лечение подростков, включающее, кроме общеоздоровительных мероприятий, назначение бициллина-5 в комбинации с НПВП, для полного купирования активности ревматизма.

Третьим этапом комплексной реабилитационной программы является диспансерное наблюдение подростков, перенесших атаку ревматизма, в поликлиниках по месту жительства кардиологом или ревматологом совместно с подростковым терапевтом.

Группы диспансерного учета. Подростки, перенесшие атаку ревматизма без формирования порока сердца и без развития НК, получившие 5-летний курс бициллино профилактики, наблюдаются в группе Д-2. Все остальные категории больных подростков наблюдаются в группе Д-3.

Частота диспансерных осмотров подростков ревматологом (кардиологом) после перенесенной атаки ревматизма - 1 раз в месяц в течение 3 месяцев, затем - 1 раз в 3 месяца в течение 1 года, в дальнейшем - 2 раза в год. Подростковый терапевт осматривает подростков 2 раза в год, назначает закаливающие процедуры, ЛФК, проводит санацию очагов стрептококковой инфекции в организме, организует и проводит вторичную профилактику ревматизма бициллином-5.

Стоматолог и оториноларинголог осматривают подростков 2 раза в год.

Регулярно проводят лабораторные и инструментальные исследования - клинический анализ крови 1 раз в 3 месяца, анализ мочи - 2 раза в год, ЭКГ, фоно- и эхокардиографию - 2 раза в год.

Частота диспансерных осмотров подростков ревматологом (кардиологом) и подростковым терапевтом в неактивной фазе ревматизма - 2 раза в год. Клинические анализы крови и мочи проводятся 2 раза в год, ЭКГ, фоно- и эхокардиографии - по показаниям.

Продолжительность диспансерного наблюдения за подростками, перенесшими атаку ревматизма без формирования порока сердца - 5 лет. Больные с ревматическими пороками сердца постоянно находятся на диспансерном учете. Больные с ревматизмом дети и подростки освобождаются от профилактических прививок.

Основной критерий эффективности диспансеризации - отсутствие рецидивов ревматизма, а у подростков с ревматическими пороками сердца - отсутствие прогрессирования клапанного поражения и стойкая компенсация гемодинамики без развития НК.

При правильно проводимых комплексной этапной терапии, диспансерном наблюдении и профилактических мероприятиях у 80-85% детей и подростков с первичным ревмокардитом наблюдается полное выздоровление без формирования пороков сердца.

На этапе диспансерного наблюдения проводится врачебно-профессиональная консультация подростков, решаются вопросы трудоспособности и трудовой ориентации.

При сформированных пороках сердца больных направляют на консультацию к кардиохирургу для решения вопроса о хирургическом лечении.